<별첨>

제5회 2017년 인천 통합평가회

추천시 구비서류

구 분	제출방법	작 성 요 령
추천자명부 공적요약서 [서식 1, 1-1, 2]	◦서면 1부 ◦이메일	◦ 추천자명부 및 공적요약서 내용은 빠짐없이 기재
공적조서 [서식 3, 3-1]	〃	◦ 공적조서 내용은 빠짐없이 기재 - 성명란의 한자 및 주민등록번호 등을 정확히 기록 - 공적사항은 A4 2매 이상, 실적은 가급적 계량화 - 공적 관련 증빙자료 미 첨부 시 해당 공적은 불인정 될 수 있음.(사진 등 공적 참고자료는 5매 이내 제출) - 공적기간은 2017. 10. 31. 기준으로 하고, 추천 훈격을 명시 ◦ 공적조서 중 서면 1부는 조사자 및 추천관 도장 날인 (일반 및 업체 추천의 경우)
		추천기관	조 사 자 ①	추 천 관
		시설․기관	소관 부서장	시설․기관․ 단체장
		- 이메일 제출분은 조사자 및 추천관 란을 공란으로 제출 (조사자 및 추천관란은 시센터에서 기재) ※이메일 송부시 : innoin@hanmail.net
공무원 인사 기록 요약서 [서식 4]	〃	◦ 공무원 추천자만 해당 ◦ 반드시 작성자 및 확인자 날인된 원본 제출
현지확인서 [서식 5]	〃	◦ 조사자(①)가 확인서 작성 (필요시 사진 또는 관련자료 첨부)
시장․시의장 표창에 대한 동의서[서식 6]	〃	◦ 개인정보를 이용하고 홈페이지에 인적사항과 공적사항 공개

※ 유의사항

- 반드시 □글로 작성하되, 글꼴은 신명조체, 크기는 12포인트(제목은 18포인트), 용지여백 위(머리말) 15mm, 아래(꼬리말) 15mm, 왼쪽 20mm, 오른쪽 20mm로 작성

* 용지 여백, 글자체, 글씨 크기 등 양식 변경 금지

- 모든 서류는 한글파일과 스캔한 pdf파일을 모두 첨부하여 송부

- 공적사실을 증명할 수 있는 사진 등 참고자료는 5매 이내로 첨부

<서식 1>

추천대상자 명단 (시장상, 의장상)

일련 번호	소 속	직 급	성 명 (생년월일)	재직 기간	상벌 사항	공 적 사 항	비고
1	인천광역시 (○○○과)	지방○○ 주사보	홍 길 동 (65.01.04)	10년 10월	09.장관	∘ 청소년 보호 및 육성 추진 - 청소년유해업소 지도점검 : 2,000여개소 - 어려운 청소년 학자금 지원 : 50명 ∘ Red-Zone 청소년출입제한구역 관리 : 5개지역/300개소 ∘ 청소년 문화예술행사 추진 - 청소년동아리 축제(08.11),청소년가요제(08.12) ∘ 청소년공부방 운영 활성화 : 5개소
2	○○구 (○○○과)	지방○○ 주사보	대 조 영 (75.05.20)	8년 10월	99.불문 경고 (사면)	∘ 물품관리업무 추진 - 물품수급관리계획 작성 및 정수관리 - 적시 불용처분 및 신속한 매각 ․ 차량매각 1회, 불용품 매각 2회 (수입금:11,567천원) - RFID 전자태그 유지관리로 물품운용의 체계화 ∘ 물품무상인수 및 재배치로 지방재정 확충 - AG, APG 등 축소기관의 불용물자 무상인수:50,925점(12,536백만원 상당) - 폐지부서 등 물품 확보: 3,591점 - 필요부서 및 기관 재배치: 50,312점 ∘ 인천광역시 물품관리조례 및 시행규칙관리 - 물품 및 공유재산 법규를 연구․검토하여 재산업무의 능동적 해결 노력 ∘국․공유재산관리 업무 추진 - 실태조사를 통한 효율적인 재산관리 - 매년 실시하는 실태조사의 정확도를 높이기 위하여 기초자료 정비계획 수립 및 시행 등 철저한 재산관리에 기여

※ 서식(표, 글씨체, 글씨크기 등) 변경 금지 및 공적내용 수치화‧구체화(개조식)하여 작성

<서식 1-1>

추 천 자 명 부 (우수공무원용)

< 추천분야 : 시장상 〉

추천 순위 ①	추천 분야 ②	소 속 ③	직 급 (직 위) ④	성 명 (기관․단체명) ⑤	수공 기간 ⑥		과거 포상 기록 ⑦	비고
					년	월
계				(명,개소)
1
2
3

[작성 시 유의사항]

○ 명부 작성 시 시장상, 시의회의장상 분야를 각각 분리하여 작성

○ ①～⑦은 반드시 공적요약서 및 공적조서와 일치시킬 것

※ 특히 ③(소속), ④(직급,직위), ⑤(성명)는 정확히 기재

○ ⑥(수공기간)은 공적기간을 말하는 것으로 재직기간이 아님

○ ⑦(과거 포상기록) 기재 : ‘11년 00복지관장 표창, ’13년00구청장표창.등’

<서식 2> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공  적  요  약  서

추천기관：

추천 분야	추천 순위	소 속 (주 소)	성 명 (한 자) 단체명	주민번호 (사업자 등록번호)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (100자 이내)
			홍길동 (洪吉東)	123456-1234567	18년 02월 (대통령표창)	-------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

1. 요약서 작성 순서는 <서식1>추천순위별 명단 순서와 동일하게 작성

2. 단체 또는 단체의 임원은 사업자등록번호 또는 법인번호 반드시 기재

3. 공적개요는 최소 200자 작성

4. 훈격 반드시 작성, 미작성한 경우 ‘장관표창’으로 분류 평가 예정

<서식 3> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공   적   조   서(개인용)

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (100자내외)	(12) 공적분야코드			-
----------------------------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<서식 3-1> 주민번호에 단체는 사업자등록번호 또는 법인번호 기입

공   적   조   서(단체용)

(1) 단 체 명
(2) 주 소		기관 주소 (도로명)
(3) 대표자 인적사항		성 명		(한글) (한자)
(3-1) 주민등록번호 및 주소											-	(주소) 대표자 주소 (도로명)
(3-2) 연락처		(전화번호)
(4) 공적요지 (50자내외)								(5) 공적기간
----------------------------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)
(6) 추천훈격										(7)추천순위
조 사 자
(8) 소 속							(9) 직 위
(10) 직 급							(11) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

단 체 연 혁
(12) 연 월			(13) 이 력	(14) 연 월			(15) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(16) 연 월 일			(17) 내 용	(18) 연 월 일			(19) 내 용
(20) 공 적 사 항 (2,000자 이상)

(20) 공   적   사   항

<서식 4>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관							2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글				5)주민등록번호		(만 세)
			한자				6)군 번(군인)
7)구 분			□재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			～ (년 월 일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							년 개월
17)제외기간			휴직: ～ (년 월 일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							년 개월			19)추천훈격
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급				성 명				직급						성 명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명: 직 인

<서식 5> 주소는 도로명, 확인자란 도장이나 서명 후 스캔해서 제출

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성  명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요 공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함.

2017.    .     .

확인자  소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지확인서 주요 확인내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<서식 6>

시장(의장)표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

	<개인정보 제공 동의>
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집⋅이용 목적) - 공적조서 작성, 공적사실 확인, 포상대장 관리, 시장표창계획상 추천제한 사유 해당여부 확인 등 표창 추천 및 기록에 관한 사항 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적요지, 공적내용, 주요학력 및 경력, 과거 표창기록, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) - 포상대장에 기록되는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 또는 주소, 직위 또는 직급)는 영구 보유 - 부서별 표창추천서류에 기록되는 개인정보는 5년간 처리 및 보유 개인정보 제공에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

	<지방세 납부 여부>
시장표창 계획에 따라 표창대상자의 지방세 성실납부 이행 여부를 확인하고 있으며, 표창 추천일 현재 체납액이 있을 경우 시장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 지방세를 모두 납부하였습니다. □ 예 □ 아니오

위 본인은 표창과 관련하여 민원이 야기되거나, 시장표창계획상의 추천제한 사유에 해당하거나, 지방세 납부사실이 거짓으로 확인되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20   .     .     .

성명                     (서명)

인천광역시장 귀하